セミナー(複数テーマ)申し込み

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YOKOHAMAビーチスポーツフェスタメディカルサポート

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日 時:平成30年8月4日(土)9:00~12:30・12:30~16:00
            5日(日)9:00~12:30・12:30~16:00
会 場:海の公園

*参加希望日にチェックをして下さい。
複数選択可
*YOKOHAMAビーチスポーツフェスタメディカルサポートの経験有無どちらかにチェックをして下さい。
*お手数ですが、
入会年度欄に「経験年数」を4桁で入力をお願いします。
(例)3年→ 0003

<お問合せ>
maki1br☆yahoo.co.jp(☆を@に変えてください)
または、
神奈川県理学療法士会 事務局 TEL 045-326-3225

定員まであと1人です。お早めにご応募ください。

必要事項を入力のうえ、「 確 認 」をクリックしてください。

は必須項目です。

氏名   名
必ず漢字でお願いします。
フリガナ セイ  メイ
必ずカタカナ全角でお願いします。
生年月日 8桁で(例)19900102
性別   
勤務先
勤務先住所  (例)220-0003

(例)神奈川県横浜市西区楠町4番地12
勤務先電話番号   内線
(例)045-326-3225
FAX
メールアドレス
メールアドレス(確認)
日本理学療法士協会
会員区分
        
日本理学療法士協会
会員番号
8桁で(例)10123456

※他都道府県会員の方も会員番号の入力をお願いいたします。
※日本理学療法士協会会員番号を未取得の方は、下の入力項目の理学療法士免許番号を入力してください。会員番号を入力された方は、免許番号の入力は必要ありません。

所属士会(都道府県)
入会年度 4桁で(例)1990
テーマ名